申请人：名称：＿＿＿＿＿＿　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　法定代表人：＿＿＿＿　职务：＿＿＿　住址：＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿＿ 

被申请人：名称：＿＿＿＿＿　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　法定代表人：＿＿＿＿　职务：＿＿＿　住址：＿＿＿＿　　电话：＿＿＿＿ 

　　双方因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，＿＿＿＿人民法院＿＿字第＿＿号判决 

书（调解书）判决（调解）后，现判决书（调解书）已发生法律效力，但被申请人 

未（全部）履行判决书（调解书）中规定应尽的义务，根据《中华人民共和国民事 

诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。 

　　申请执行事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 

　＿＿＿＿＿人民法院 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章） 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 

附：判决书（或调解书）